共识易览：癫痫伴焦虑的诊断和治疗

　　导读：焦虑是癫痫最常见的共患病之一。焦虑严重降低了癫痫患者的生活质量，也是癫痫患者自杀率增高的重要原因。为推动我国临床医师对癫痫伴焦虑的规范化诊治，中国抗癫痫协会共患病专委会组织专家讨论，最终形成《癫痫伴焦虑诊断治疗的中国专家共识》。

　　癫痫伴焦虑的现状

　　成人癫痫患者伴焦虑的患病率约为11.0%～39.4%，各研究报道患病率差异较大，其结果取决于调查对象、样本量及采用的诊断评分标准等。丹麦大型调查发现，癫痫伴焦虑患者的自杀率是无精神疾病及癫痫对照人群的 11.4倍。亦有报道癫痫伴焦虑患者的自杀率是癫痫不伴随焦虑的3.6倍。多项研究表明癫痫伴焦虑者相对无焦虑患者的发作更难控制。新诊断癫痫患者中伴焦虑障碍是日后发展为难治性癫痫的高危因素。

　　癫痫伴焦虑的筛查与诊断

　　1、临床表现及特点癫痫伴焦虑可表现为惊恐障碍、广泛性焦虑障碍及社交恐怖等。

　　癫痫伴焦虑也可根据焦虑与癫痫发作的时间关系分为癫痫发作间期、发作前、发作中和发作后焦虑。发作间期焦虑与癫痫发作无关，症状最易被发现，其临床表现多样。发作前焦虑多表现为广泛性焦虑障碍，发作中的焦虑实际为癫痫的发作期症状，可表现为惊恐发作(单纯部分性发作)或复杂部分性发作的先兆。发作后焦虑在癫痫发作之后即出现，并可以延续到癫痫发作后7天左右。

　　2、焦虑症状的识别及快速筛查可询问癫痫患者是否存在无原因的恐惧或害怕、过分担心、焦躁、紧张不安等情绪障碍和植物神经功能紊乱症状，再行初筛量表进行检查，初筛阳性者进一步评估诊断并询问焦虑症状与癫痫发作之间的时间关系。国际抗癫痫联盟推荐广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)见表 1，作为癫痫伴广泛性焦虑障碍的初筛量表。

　　其他量表如综合性医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression acale，HADS)、焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)也可用于焦虑的筛查和评估，但是焦虑诊断仍要参考相关诊断标准。

　　3、诊断癫痫伴焦虑的诊断应该各自符合癫痫和焦虑(包括焦虑障碍和焦虑状态)的诊断标准。焦虑障碍诊断标准为：符合世界卫生组织ICD-10广泛性焦虑、惊恐障碍、恐怖性焦虑诊断标准。

　　器质性疾病所致的各种焦虑状态，具有临床意义的不耐受痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害，但还达不到ICD-10焦虑障碍的标准，可以诊断为焦虑状态。

　　癫痫伴焦虑的治疗

　　治疗目标是以积极控制癫痫发作治疗为主，合理干预焦虑，提高患者生活质量，预防复发。治疗原则包括：

　　①全面评估治疗的必要性、安全性和可行性;

　　②判断患者焦虑产生的原因，针对不同病因个体化治疗。

　　1、干预治疗措施

　　(1)首先以积极控制癫痫发作为主，优先选择同时具有稳定情绪、抗焦虑作用的抗癫痫药物(AEDs);

　　(2)轻度的焦虑症状，或存在明显心理社会因素，药物治疗依从性差，或躯体状况不适宜药物治疗时可首选心理治疗;儿童、青少年、孕妇、哺乳期或计划怀孕者也优先考虑心理治疗;

　　(3)无明确诱因且病程持久、焦虑程度较重，或伴有失眠、精神痛苦严重、且躯体症状与情绪相关、伴药物滥用、既往有焦虑障碍发作史等优先考虑抗焦虑药物治疗，反复发作或者慢性病程持久者建议心理和药物两者联合治疗;心理治疗时应注意，如果治疗6周症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑换用或联用药物治疗;

　　(4)以下情况应转诊精神科诊治：需要精神科进行心理治疗者;抗焦虑药物规范治疗6～8周后无效;抗焦虑药物治疗依从性差;焦虑伴有严重的抑郁、冲动或有自杀风险的癫痫患者。

　　2、注意事项

　　(1)应考虑抗焦虑药物与AEDs之间的相互作用，注意部分抗焦虑药物潜在的致癫痫作用;

　　(2)需注意AEDs与抗焦虑药物共同的不良反应，服药同时需特别注意患者是否过度镇静、体重增加、恶心呕吐等症状，以便及时调整药物;

　　(3)抗焦虑药物治疗急性期疗程为6～8周，巩固期应该维持有效药物剂量，酌情持续4～6个月;(4)停药时应缓慢减量，减停药时间与药物种类和使用时间长短有关，应酌情处理，防止撤药反应。

　　3、用药选择

　　目前缺乏药物治疗癫痫伴焦虑的临床试验证据，但总体来说抗焦虑药物治疗癫痫伴焦虑的疗效与治疗单纯焦虑障碍的疗效相似。

　　主要专家共识意见

　　(1)癫痫患者伴焦虑十分常见且易被忽视，危害极大，焦虑降低癫痫患者生活质量，应重视对癫痫患者中焦虑症状的筛查与干预(I级推荐，A级证据)。

　　(2)癫痫患者如存在焦虑相关症状，建议使用GAD-7量表进行初筛，初筛阳性者还需依据诊断标准进一步评估诊断;对明确癫痫伴焦虑的患者，建议同时进行抑郁障碍的筛查(I级推荐，A级证据)。

　　(3)癫痫伴焦虑的治疗应以积极控制癫痫发作治疗为主，焦虑治疗并重为主要原则，全面评估患者，针对不同病因个体化治疗，根据患者情况选择心理治疗和抗焦虑药物治疗，特殊情况应转诊精神科诊治;注意抗焦虑药物合理的疗程和缓慢撤药(I级推荐，B级证据)。

　　(4)丙戊酸钠、加巴喷丁等药物同时具有抗惊厥和抗焦虑的作用，在其能有效控制癫痫症状的前提下，推荐优先使用此类药物治疗癫痫伴焦虑的患者(I级推荐，C级证据)。苯二氮䓬类如氯硝西泮、阿普唑仑等适用于短期使用(I级推荐，B级证据)。抗抑郁药物优先考虑使用SSRIs中的帕罗西汀、舍曲林、艾斯西酞普兰或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)中的文拉法辛(I 级推荐，B 级证据)，一般从小剂量开始，推荐初始剂量为药物推荐起始剂量的1/4～1/2。

　　(5)认知行为治疗(CBT)可作为癫痫伴焦虑的首选心理治疗方法;CBT中的过度通气不适用于癫痫患者的惊恐障碍(I级推荐，B级证据)。

　　(6)CBT是儿童和青少年癫痫伴焦虑的首选治疗;建议多学科团队协同治疗儿童和青少年的癫痫伴焦虑(I级推荐，C级证据)。