癫痫共患偏头痛的药物治疗如何选择？

　　偏头痛是癫痫患者最常见的共患病之一，两者共患增加了诊疗难度，严重影响癫痫患者生活质量。因此中国抗癫痫协会共患病专业委员会组织专家讨论，就癫痫共患偏头痛的诊治相关原则达成此共识，以供临床医生参考。

　　癫痫共患偏头痛的整体治疗目标是减少癫痫和偏头痛发作的频率，降低严重程度和缩短持续时间，提高患者生活质量。治疗方法应以药物治疗为主，临床可在规范的抗癫痫药物(AEDs)治疗基础上，根据偏头痛的发作情况，分为急性期治疗和预防性治疗。本文其中的药物治疗部分进行了简要的总结。

　　急性期药物治疗

　　偏头痛发作急性期药物治疗的目的为快速、持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态。常用的治疗药物包括非处方药和处方药，按照作用机制分类，包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、曲坦类、麦角胺类等。

　　癫痫共患偏头痛的患者，急性期治疗推荐以NSAIDs类药物为主，并注意与 AEDs间的相互作用;有研究显示曲坦类药物可能加重癫痫发作，应谨慎使用;应禁用肌注或静脉注射途径给予甲氧氯普胺。

　　癫痫患者合并偏头痛持续状态时，前瞻性双盲对照试验及回顾研究等提示静脉给予丙戊酸钠安全有效，日剂量范围300～1200mg，可参考说明书以15 mg/kg剂量缓慢静推，然后以1mg/(kg·h)的速度静滴，若患者已口服丙戊酸钠应酌情减量。

　　虽然静脉给予糖皮质激素(如50～100mg强的松或10mg地塞米松)在国内被广泛使用，但无高质量的临床试验证据;近期发表的指南议急性期静脉使用地塞米松治疗，因有质量较优的随机对照试验表明其对急性治疗无效。

　　预防性药物治疗

　　偏头痛患者存在以下情况应考虑预防性药物治疗：

　　①患者的生活质量、工作和学业严重受损(需根据患者本人判断);

　　②每月发作频率2次以上;

　　③急性期药物治疗无效或患者无法耐受;

　　④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等;

　　⑤连续2个月，每月使用急性期治疗6～8次以上;

　　⑥偏头痛发作持续72h以上等。

　　偏头痛预防性治疗药物信息见表3，多数需要服用3至4周才能获得特定剂量的治疗反应。

　　其中，临床常用丙戊酸钠和托吡酯是国外指南推荐的预防偏头痛的一线用药，疗效确切且具有良好的耐受性，因此建议优先选择这两种AEDs治疗癫痫共患偏头痛患者，二者口服用于偏头痛预防的剂量范围如下：丙戊酸钠为500~1 800mg/d，托吡酯为25～100mg/d，临床可根据患者情况，酌情调整剂量和进行个体化治疗。

　　此外，三环类抗抑郁药如阿米替林可能诱发癫痫，在癫痫共患偏头痛患者中应谨慎使用。

　　与月经周期相关的癫痫共患偏头痛患者，虽有研究显示给予外源性雌激素有助于预防偏头痛，但目前尚存争议。也有研究表明：维持稳定的雌激素环境和雌激素替代，有助于避免雌激素撤退诱发的偏头痛。

　　非药物治疗

　　在上述药物治疗之外，也可考虑按摩、理疗、针灸、心理治疗、生物反馈治疗、饮食疗法、迷走神经刺激术等，但目前这些方法的疗效尚无高等级的研究证据证实。部分患者的偏头痛发作与摄入咖啡因有关，建议提醒患者避免摄入咖啡、茶、巧克力、可乐等。

　　*整理自：中国抗癫痫协会共患病专业委员会.癫痫共患偏头痛诊断治疗的中国专家共识.癫痫杂志.2019，5(5).