AAN/AES发布新版成人首次非诱发性癫痫发作诊疗指南

　　美国神经病学学会(AAN)和美国癫痫协会(AES)已经发布了新版成人首次非诱发性癫痫发作诊疗指南。

　　日前，指南的第一作者、美国东北地区退伍军人事务部卓越癫痫中心主任、兼美国巴尔的摩市卫生保健系统主任、来自美国马里兰大学医学院的神经学教授Alan Krumboltz博士，针对该指南表示了如下的观点：1.该“指南并不是一个简单的黑与白的推荐建议”。2.对于那些经历了首次非诱发性癫痫发作的患者而言，医生与患者共同讨论其最佳的治疗方案，极为重要。3.“考虑到抗癫痫药物(AED)的副作用，临床医生应该个性化地权衡患者，在癫痫发作复发与其药物治疗方面的风险/收益比;并应兼顾到那些知识和教育程度较高患者的个人意见。”

　　指南的另一位作者，美国纽约大学综合癫痫中心的神经病学教授、兼癫痫研究和癫痫临床试验部共同主任的Jacqueline French博士也认为：对于一个首次非诱发性癫痫发作的患者而言，临床医生不能有“非此即彼(即治疗或不治疗)这样没经认真思考的第一反应”，是很重要的。

　　新版指南指出，首次非诱发性癫痫发作的成年患者，在其发病后2年内具有21%~45%的较高复发风险;而且，这种风险在发病后第一年内尤其高。与这种复发风险增加相关的因素包括：既往的卒中或其他脑损伤病史、脑电图(EEG)呈癫痫样异常、存在明显的脑部影像学异常，以及夜间的癫痫发作等。而发病后立即接受AED治疗，似乎可以减少患者的复发风险。

　　上述新的循证指南已经在美国神经病学学会(AAN)第67次年度会议上公布，并发表在2015年4月20日的《Neurology》杂志上。

　　治疗还是不治疗?

　　对于成人首次非诱发性癫痫发作患者而言，神经学家一致面临着这样一个困扰，即：是立即对其进行治疗，还是等待其第二次发作后再开始治疗。

　　癫痫发作性疾病的诊断会给患者带来一系列的后果，其中包括不能开车或者工作;以及持续存在的、可能导致患者身体或神经损伤(甚至死亡)的另一次发作风险等。

　　因此，神经学家和他们的患者必须在治与不治之间找到平衡点。

　　新版指南的作者们对相关文献进行了回顾分析，并对确定出的47篇文章进行了评估。而指南推荐建议与其证据强度之间的联系，则主要根据研究的I类或II类分级来作出。

　　新版指南的作者们将首次非诱发性癫痫发作分为以下两大类，即：不明原因的癫痫发作;以及与众多确诊的原有脑部疾病或进行性中枢神经系统疾病相关的癫痫发作。

　　他们还在在那些评估成人首次非诱发性癫痫发作复发可能性的研究中，确定了两个I类预后研究和8个II类预后研究。

　　分析表明，随着时间的推移，成人首次非诱发性癫痫发作复发的累积发生率也逐渐增加。其中，大多数的复发都发生于患者首次癫痫发作后的1~2年之内，且以发病后第一年内的复发风险为最高。

　　例如，患者在发病1年时的复发风险为32%，而到发病5年时，其总复发风险也仅有46%。

　　在某些情况下，癫痫发作的复发风险会加倍。

　　例如，与原因不明的癫痫发作相比较，那些与先前脑损伤相关癫痫发作患者的癫痫发作复发风险增加，其在发病1~5年时的相对复发率达到了2.55(95% 置信区间 [CI], 1.44 - 4.51)。

　　一些较强的证据也表明，EEG显示有癫痫迹象患者的复发风险也增加。而且，与没有这类EEG异常的患者相比较，其在发病1~5年时的相对复发率也达到了2.16(95% CI, 1.07 - 4.38)。

　　此外，有中等强度的证据提示，其他一些因素也能增加成人首次非诱发性癫痫发作患者的复发风险。

　　其中，那些存在与不存在脑部影像学异常的患者相比较，其在发病1~4年时复发的危险比为2.44(95% CI, 1.09 - 5.44) 。而夜间发作的成人首次非诱发性癫痫发作与那些清醒时发作的患者相比较，其在发病1~4年时复发的让步比为2.1(95% CI, 1.0 - 4.3)。

　　French博士对Medscape医学新闻记者表示：“如果癫痫发作从局灶性发作开始，说明患者可能存在某种结构性疾病。但是，如果患者没有任何的局灶性发作，且EEG和MRI表现均完全正常，那么其出现复发性癫痫发作的可能性将会下降至20%或25%左右。”

　　French博士表示，许多人可以接受25%的复发风险，但也有人会认为这样的风险是太高了。不过，即使患者决定开始服药，但在其停药后，他们仍可能面临25%的复发风险。

　　French博士还指出，与以往相比较，如今的AED只有较少的“毒”性。是否继续用药，在既往常常是一个极其重大的决定;但目前我们已经有了耐受性极好的AED，所以，这方面的决定可能会相对容易一些。

　　尽管这些新型药物仍不纠正患者的潜在疾病令人遗憾。但这些药物毕竟可以控制患者的症状(这对很多患者而言也很好)。如果你能每天吃片药，就可以避免癫痫发作的复发。

　　指南作者在回顾分析中发现，有中等强度的证据表明，首次非诱发性癫痫发作后立即治疗，可以降低患者发病后2年内的再发作风险。

　　例如，针对首次非诱发性癫痫发作后头2年的汇集数据分析显示，与延迟的AED治疗相比较，立即治疗可使患者癫痫发作复发的绝对风险降低35%。

　　长期预后

　　上述回顾性分析表明，在癫痫发作的长期缓解(超过3年)方面，与延迟到第二次癫痫发作才开始治疗相比较，立即的AED治疗似乎不能提高患者取得持续性发作缓解的机会。

　　尽管癫痫发作复发可能导致严重的心理和社会后果，其中包括驾驶权利受损和就业受限等，但一项II类对照研究显示，在进行标准的2年期生活质量评估时，立即的AED治疗与延迟到癫痫发作复发后才开始治疗相比较，其相关指标无统计学上的显著性差异。

　　新版指南发布之际，正赶上了目前的癫痫标准定义改变之时。此前，国际抗癫痫联盟已经提出，要将癫痫的定义扩大，使之能包括那些在其发病后10年内复发风险≥60%的首次非诱发性癫痫发作患者。

　　French博士表示：“在过去，患者常常需要有两次痫性发作，才能诊断为癫痫。许多临床医生所接受的培训，也一直是：一次单一的痫性发作不属于癫痫，所以，也不应该将患者按癫痫对待。”

　　根据指南所示，对于首次使用单一AED治疗的成人首次非诱发性癫痫发作患者而言，其报告的药物不良事件发生率介于7%~31%之间。

　　这些不良事件似乎都较轻微、且经过减量或换药后，大多数都可以恢复正常。纳入指南回顾性分析的研究，主要涉及了苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠、以及拉莫三嗪等AED。因而，指南作者指出，新型AED的不良反应可能较少、且有所不同。

　　指南作者还强调了以下事件的重要性，即：要让相关患者了解他们可能需要接受多久的AED治疗，以及AED停用时的风险等。

　　新版指南是由ANA和世界神经病学联盟认可发布的。而2007年版的实践指南主要关注了成人首次非诱发性癫痫发作的评估。

　　Krumboltz博士表示，因为神经科医生并不总是成人首次非诱发性癫痫发作患者癫痫发作后的首诊医生，因此，应将新版指南宣传和推广到包括初级保健医生和急诊科医生在内的所有医生之中。

　　French博士强调，首次癫痫发作可能不是惊厥，而只是表现为短暂的困惑或强烈的似曾相识(déjà vu)样感觉的小发作，因而，其常常被漏诊或误诊。

　　French博士还举例说：一位50岁的女患者，就曾因困惑或似曾相识样感觉发作，辗转就诊于内科、和精神科医生，而最终，神经科医生通过MRI发现其存在脑肿瘤。

　　据估计，美国每年大约会有15万成年人，因为其首次非诱发性癫痫发作而就诊。

　　在应邀对患者AED方面的问题发表评论时，美国癫痫学会(AES)主席、来自美国科罗拉多州儿童医院的儿科学、神经病学、和药理学教授，兼神经科主任Amy Brooks-Kayal博士对Medscape医学新闻的记者表示：给癫痫患者使用的药物应该称之为抗癫痫发作药物而非抗癫痫药物，因为这些药物并不能从根本上改变癫痫或其潜在的原因。

　　Brooks-Kayal博士还表示，虽然新型相关药物在神经认知方面的不良事件风险更少，但其仍不能从根本上改变患者对药物治疗无响应者的比例，以致这一比例至今仍令人遗憾地保持30%以上。所以，在癫痫领域，目前“迫切需要”可以对疾病产生修正作用的治疗方法。

　　编译自：New AAN/AES Guideline on First Unprovoked Seizure in Adults. Medscape. April 20, 2015