双相情感障碍临床治疗新进展

　　1 BPD的诊断及误诊

　　1.1 BPD的诊断 1957年Leonhard把躁郁症一分为二，提出单双相情感性障碍新概念，把单相（仅有抑郁发作）从躁郁症（双相）中分离出来，提出两者并非一个病而是两种不同的疾病实体。

　　单相抑郁障碍通常指单相抑郁或重性抑郁障碍（MDD）。单相躁狂或单纯躁狂（pure mania）因相对少见，故DSM和ICD未将单相躁狂单独分类，而是把所有的躁狂和轻躁狂，即使无抑郁发作都视为双相。我国学者对此持保留态度，单相躁狂虽少，但确实存在，不应归入双相情感障碍。单双相障碍诊断要点是有或无躁狂、轻躁狂发作，双相障碍至少有一次躁狂，轻躁狂或混合发作，单相障碍仅有抑郁发作而无躁狂、轻躁狂或混合发作。BPD1指有一次或多次躁狂发作或混合发作，即界定BPD1的要点是躁狂发作，而不是轻躁狂。BPD2指有一次或多次轻躁狂发作，无躁狂发作，但有MDD发作，如以后出现躁狂发作则诊断应改为BPD1。

　　DSM-IV中提到抗抑郁剂诱发的躁狂，不是BPD1未说明理由，我国CCMD3归为BPD混合型。自然病史资料是否每次抗抑郁药都诱发躁狂，或仅限于有自发转躁的患者尚不清楚[3]。

　　1.2 BPD的误诊 误诊是BPD临床实践中常见的一个问题，其中比较常见的就是误诊为单相抑郁（unipolar disorder，UPD），有相当比例的BPD患者被误诊为UPD，误诊为UPD给患者带来的危害巨大，因单用抗抑郁剂可增加患者出现轻躁狂、躁狂和快速循环发作的风险。误诊为UPD的原因：（1）首次发作为抑郁发作的患者易被误诊，在临床上BPD患者以抑郁发作起病者10倍于以躁狂发作起病者。（2）DSM-IV中对轻躁狂的诊断过于严格，需要患者满足症状标准，并且至少持续4d;但轻躁狂的持续时间一般是1 d～3 d。（3）许多患者在就诊时不能回忆轻躁狂发作，或将曾经出现过的轻躁狂发作视为正常行为的范畴，甚至当作渴望出现的状态。（4）部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作。（5）不典型的抑郁症状在双相抑郁中更为常见。另外，误诊为其他精神疾病也普遍，例如，情绪低落被误诊情感淡漠，急性躁狂中的思维奔逸被误诊为思维松散，患者出现的幻觉、妄想等精神病性症状也可被认为是精神分裂症的证据。BPD常与焦虑障碍共存，当焦虑症状严重时，可掩盖BPD证据，而焦虑却是躁狂状态的一个固有症状，儿童期出现的BPD，通常伴有注意缺陷多动障碍和品行障碍。由于儿童青少年期BPD的症状表现不典型，因此做出正确诊断有一定难度，另外BPD患者共患物质相关障碍的比例很高，也使部分患者误诊或漏诊[2～4]。

　　1.3 减少误诊的途径 临床医生应全面系统地了解患者的病史，力图掌握其临床特征，通过询问在抑郁发作之前或之后是否有过显著的轻躁狂症状，来提高BPD诊断的准确性;是否在不同时期出现过心境不稳定性，也有助于发现潜在的BPD，还要追溯患者的家族史和患者的病前人格特征，对患者的临床资料进行纵向系统分析，这对正确诊断往往会起到重要作用。为减少误诊下列情况可供参考：（1）首次发作越年轻，BPD的可能性越大;（2）抑郁发作频率越多，BPD的可能性也越大;（3）BPD的症状学特点也有助于鉴别，BPD与MDD的临床特点相比较有精神运动迟滞和睡眠多，焦虑激越、躯体主诉和体重减轻少，起病时间较早（20 a左右）;（4）有BPD的家族史者，BPD的可能性也较大。